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      市标图案以“辽”字为主创元素,用狂草手法演变出“旭日初升、祥龙飞天、神鹿跳跃、辽水奔腾”的形态造型,巧妙蕴含了龙山、辽水、鹿乡等辽源元素,寓意辽源充满活力、充满希望、蒸蒸日上,充分体现了“皇家鹿苑”、“东辽河畔明珠”厚重的历史文化底蕴和现代化城市魅力,展现出辽源人豪迈大气,敢为人先,创新发展,勇于开拓,阔步迈向未来的时代精神。
      整个市标简洁明快、动感十足、色彩标准采用红黄绿蓝渐变成五彩图腾,分别代表“五城辽源”,勾勒出辽源天蓝、日丽、水碧、山青的美丽画卷。

    “医疗保障基金使用监督管理条例”出台的重要意义

    主题:

    “医疗保障基金使用监督管理条例”出台的重要意义

    时间:

    2021-07-06

    嘉宾:

    王莉 辽源市医疗保障局副局长

    摘要:

    《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)于2020年12月9日经国务院第117次常务会议通过,这是我国医疗保障领域首部行政法规,意味着医?;鹗褂眉喽焦芾碇沼谀扇敕ㄖ苹斓?,对提高医疗保障基金使用监督管理工作的科学化、规范化、制度化水...

    文字直播

    主持人
    网友朋友们,大家好!5月1日,《条例》正式施行。为了解我市贯彻落实《条例》、构建医?;鸪ばЪ喙芑平骨榭?,今天我们邀请的嘉宾是辽源市医疗保障局副局长王莉。下面请您谈谈《条例》出台背景?[2021-07-06 09:30]
    王莉
    2018年底,国家医保局发布五年立法计划,确定《条例》列为第一个立法项目,由基金监管司起草。之所以将《条例》放在如此重要的位置,一是党中央、国务院高度重视医疗保障基金监管工作,中央领导同志多次对基金监管工作作出重要指示批示。二是医?;鹗褂眉喙鼙旧淼闹匾?、复杂性、艰巨性和长期性,需要有一部法律来支撑。三是在医疗保障基金使用过程中,欺诈骗保行为普遍存在,呈现点多、面广、链条长、行为隐匿等特点。四是机构改革成立国家医保局,给立法工作带来了重大机遇等等。[2021-07-06 09:33]
    主持人
    《条例》起草过程中,对总体思路是如何把握的?[2021-07-06 09:35]
    王莉
    在条例的起草过程中,总体思路把握了以下几点,一是要将领导批示精神和有关政策要求转化为更加刚性的法规规定,确保近几年开展的打击欺诈骗保、加强基金监管方面的各项实践和改革措施真正落地,并以法律的形式固定下来。二是为了解决现有医疗保障法律法规(主要是《社会保险法》)的原则性过强、操作难度大的问题,让一线执法者在面对不同违法主体实施监管和处罚时能够有法可依、有章可循,让监管“长出牙齿”,执法有落地保障;三是希望通过法律明确,将涉及医?;鹗褂玫挠泄夭棵?、机构及人员的责任在监管中联合起来,协调联动、形成监管合力,共同织密扎牢医?;鸺喙艿闹贫取傲印?。[2021-07-06 09:40]
    主持人
    请您谈一下《条例》的立法过程是怎样的?[2021-07-06 09:41]
    王莉
    在这些考虑下,《条例》出台的必要性、迫切性不言而喻,相关工作进程也大大加快。从2018年12月28日被列入国家医保局五年立法计划,《条例》草案历经了两轮对有关中央单位、地方政府、行业协会以及医药机构公开征求意见,历经数次实地调研和多部门意见协调会,反复论证修改、沟通协调,到2021年1月15日以国务院令(第735号)公布,前后历时不过两年多,足以体现出党中央、国务院和国家立法机构对医?;鸺喙艿母叨戎厥?。不仅如此,《条例》以国务院令的形式公布,其对于基金监管工作的影响和意义已经不再限于医保行政部门,还将卫生健康、中医药、市场监管、财政、审计、公安等相关部门也囊括进来,分别明确、赋予其在基金监管中应当承担的责任和义务,凝聚了整个社会对医疗保障基金使用监管的智慧和共识。[2021-07-06 09:45]
    主持人
    请您对《条例》的要内容进行一下解读?[2021-07-06 09:46]
    王莉
    《条例》分为总则、基金使用、监督管理、法律责任和附则五章,共五十条,内容全面细致,对有关部门、机构及人员、参保人员如何使用医?;?,对基金监管机构及人员、监管方式、监管内容、骗保行为及其所需承担的法律责任分别进行了明确。
    第一章是总则。
    首先阐明立法目的和立法依据,条款中的表述是“根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律规定,制定本条例”,实际上,由于基金监管工作本身的复杂性,虽然《条例》制定的核心依据是《社会保险法》,但其实还涉及到《价格法》、《基本医疗卫生与健康促进法》等多部法律,只是最后没有在条款中一一列出。其次是阐明医?;鸬氖褂迷?,即第三条中所表述的“坚持以人民健康为中心,保障水平与经济社会发展水平相适应,遵循合法、安全、公开、便民的原则”。再者是明确我国医?;鸺喙艿奶逑?,即第四条“实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合”,以及第五条、第六条中分别明确了县级以上人民政府、国务院医疗保障行政部门和国务院其他有关部门的职责。
    值得一提的是,总则中还单独对基金监管的宣传工作做出了要求,即第七条“国家鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传,并对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。有关医疗保障的宣传报道应当真实、公正?!卑凑铡八⒎?,谁普法”的一般原则,这在法律文书中是很少见的。之所以会把这一条单独列出来,主要因为医?;鹕婕肮愦笕嗣袢褐诘睦?,社会关注度极高,但同时又具有较强的专业性,新闻媒体如果习惯于采取“博眼球”式的报道,很容易影响事件的真实性和公正性,因此在《条例》中对于媒体宣传提出了更明确的要求。
    第二章是基金使用。
    全章共14条,按照医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构和参保人员等不同主体,分别对其在基金使用中应该做什么,不得做什么作了具体且十分细致的规定,并对同一行为建立双向约束机制。其中,重点强调了经办机构对定点医药机构的“协议管理”,覆盖范围包括服务范围、服务内容、服务标准、费用支付等内容。
    对于医保经办机构,《条例》的第十、十一、十二条分别从内部管理、协议订立、自身履行协议以及督促定点医药机构履行协议四个方面做出了规定。其中第十一条提出“医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制”,是《条例》在协议管理方面的一个亮点。首先,明确了谈判的主体是经办机构与定点医药机构,不是医保行政部门和卫生行政部门,也不是医保行政部门和定点医药机构,这对于各级医保系统此前在协议管理主体存在界定不清的问题上,具有十分重要的“正本清源”作用。其次是谈判内容,明确包括“医疗保障基金预算金额和拨付时限”,在实际操作中,“预算谈判”应指总额分配方案。最后是谈判方式,明确是“集体”协商谈判,而非传统认知中的“一对一”谈判,集体协商谈判充分发挥了定点医药机构彼此之间利益的“博弈”作用,减轻了经办机构由于医药专业性知识与信息不足,与医药机构“一对一”谈判的劣势,提高谈判效率的同时,也加强了经办机构协议管理的统一性、规范性。
    对于定点医药机构,《条例》将《社会保险法》中第三十一条关于协议管理的概括性表述,扩展为《条例》的第十三、十四、十五和十六条,其中的义务性规范和禁止性规范详细阐述了定点医药机构“可为”和“不可为”的事项,让在其开展具体诊疗活动过程中,对于医?;鸬氖褂煤凸芾碛忻魅返谋呓绺拍?。比如在义务性规范方面,第十四条提出定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度、组织开展医疗保障基金相关制度政策的培训、定期检查本单位医疗保障基金使用情况、执行实名就医和购药管理规定等。在禁止性规范方面,明确了诊疗过程中不得分解住院/挂床住院等“五个不得”,以及不得为参保人员利用其享受医保待遇的机会获得非法利用提供便利。
    对于参保人,《条例》的第十七、十九条对其责任和义务作出了规定,明确了“两个不得”。明确参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证,防止他人冒名使用;不得重复享受待遇;不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
    同时,《条例》规定,医疗保障行政部门、经办机构、定点医药机构及其工作人员不得收受贿赂或者取得其他非法收入。不得通过伪造、编造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料,或者虚构医药服务项目等方式,骗取医?;穑礁霾坏茫?。
    此外,还明确提出医?;鹱钭ㄓ?,任何组织和个人不得侵占或者挪用。
    第三章是监督管理。
    工作机制上,明确要建立部门之间的协作机制,即“医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合,建立沟通协调、案件移送等机制,共同做好医疗保障基金使用监督管理工作”。监管形式上,要求“加强与有关部门的信息交换和共享,创新监督管理方式”,并提出了大数据智能监控、联合检查、专项检查、信用管理等具体手段。监管措施上,明确医保行政部门可以采取包括进入现场检查、询问有关人员、要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料并作出解释和说明等六项措施。执法程序“行纪衔接”上,则重点强调了医保行政部门在开展医疗保障基金使用监督检查时应当遵循的一些规范以及应当履行的义务,如监督检查人员不得少于2人,并且应当出示执法证件;作出行政处?;蛘咝姓砭龆ㄇ坝Φ碧〉笔氯说某率?、申辩等。最后,对于发现涉嫌骗取医疗保障基金支出的情形,明确医保行政部门可以对定点医药机构采取增加监督检查频次、加强费用监控、暂停医疗保障基金结算等措施,对参保人可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。
    第四章是法律责任。
    这一章主要与第二章中对医?;鹗褂酶髦魈逅娑ǖ脑鹑魏鸵逦裣喽杂?,分别明确其“应该做的没做到”“不得做的做了”,违反法律规定后应当承担的法律责任,这其中有针对被监管主体(定点医药机构、参保人)的,也有针对监管主体(医保经办机构)的。其中,对于定点医药机构违法行为的处理方式将依据违法情形的不同程度,包括责令改正、约谈、退回基金损失、??钜约霸荻ㄏ喙卦鹑尾棵派婕耙搅票U匣鹗褂玫囊揭┓?,直至由医疗保障经办机构解除服务协议。值得注意的是,在??罱鸲畹纳柚蒙?,《社会保险法》只设置了“骗取金额二倍以上五倍以下”这一种处罚水平,而《条例》对此进一步细化,依据违法情形的轻重程度设置了不同水平的???,即对于一般违法行为仅处“1倍以上2倍以下的??睢?,对于恶意程度较高的违法行为才会直接适用“2倍以上5倍以下的??睢?。再有,对于造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的法定代表人或者主要负责人,设置了5年的“行业禁入期”,这不仅是一种监管手段上的创新,也是一种操作性更强、更容易在地方落地的处罚措施?!短趵坊构娑送嘶氐囊奖;鹨嘶卦搅票U匣鸩普ɑ?;???、没收的违法所得依法上缴国库。
    最后一章是附则。
    主要是对“总则”中提出的《条例》适用范围作出补充?!白茉颉泵魅返氖视梅段腔疽搅票O眨êO眨┗?、医疗救助基金的使用及其监督管理;“附则”中则补充了职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助也参照《条例》执行。而对于居民大病保险,由于除医保部门以外还涉及银保监会,因此表述上是“按照国家有关规定执行”。[2021-07-06 09:57]
    主持人
    感谢王莉副局长在百忙这中做客访谈间,大家对《条例》的主要内容有了深入的了解,《条例》的出台意味着医?;鸺喙苤沼谀扇敕ㄖ苹斓?,这对医?;鸬目沙中⒄咕哂兄匾囊庖?。感谢各位网友的关注,我们这期访谈节目至此结束。谢谢大家![2021-07-06 09:59]
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